Micosi
micosi
1. micosi Med. Alexander Chavez Huamaní R2 medicina oncologica
2. linfomi cutanei primari • l'LCP rappresenta il 3,9% di tutti i linfomi non-Hodgkin. • La maggior parte (75%) sono linfomi a cellula T e solo il 20-25% proviene da linfociti B. (1) • 1. Song SX, Willemze R, Swerdlow SH, Kinney MC, ha detto JW. Micosi: rapporto della società 2013 per Hematopathology/associazione europea per l'officina Haematopathology. Am J Clin Pathol. 013; 139:466---90,2.
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4. l'istopatologia di micosi, la fascia subepidermica si infiltra in con epidermotropismo.
5. • inizialmente compromette la pelle e in stadi avanzati dell'evoluzione della malattia, può diffondersi a linfonodi, midollo osseo, linfociti sanguigni e vari organi interni (3). • (3) Moreno-Ramírez D, Herrera A, Camacho F. diagnosi e trattamento dei linfomi cutanei primari T. med cutan iber Lat am 2003; 31:75-100.
6. epidemiologia • ha una bassa incidenza di (0,3 casi per 100.000 abitanti all'anno), essendo maggiore nei maschi che nelle donne (2:1) (4) e si trova principalmente nelle persone tra la quinta e la sesta decade di vita (circa il 75% dei casi sono INI Ciano dopo 50 anni) (4). • È anche menzionato che ci sono un maggior numero di casi nelle persone di colore (5). 4. Russell-Jones R. Whorld organizzazione sanitaria classificazione dei tessuti ematopoietici e linfoidi: implicazioni per dermatologia. J Am Acad Dermatol 2003; 48:93-102. 5. Willemze R, Meijer C. classificazione di EORTC per linfoma cutaneo primario. La migliore guida per una buona gestione clinica. Am J Dermatopathol 1999; 21:265-73.
7. patogenesi • sono state proposte diverse teorie Etiopatogénicas, ma i meccanismi molecolari sono incerti: stimolazione antigenica cronica, modifica delle vie di apoptosi, infezione da un (retro) virus Linfótropo, stimolazione linfocitaria da Secrezione cronica di cytokine. (6) • (6) Whittemore come, Holly EA, Lee IM et al. Micosi in relazione alle esposizioni ambientali e alla risposta immunitaria: uno studio di caso-controllo. J Natl Cancro Inst 1989; 81:1560-1567.
8. quadro clinico • il prurito, sebbene non sempre presente, è di solito il primo sintomo. Può apparire in isolamento, all'insorgenza della malattia o più tardi. In generale, essa persiste in tutta l'evoluzione. (7) • le lesioni cutanee si evolvono in tre fasi. (7) • (7) linfomi cutanei di Curiel C. In: Dermatologia pratica. Ibero. Ed. Vicente Torres Lozada-Nieto editori. Città del Messico 2006:1500-1531.
9. Stadio "Premicósica" o eritematoso. • Le lesioni cutanee sono molto varie. Il tipo più comune è quello delle piastre di dimensione variabile e forme generalmente arrotondate o ovali, erythematous o eritemato squamose, a volte con un certo colorante brunastro, poco o nulla infiltrato al tatto, stabile e di limiti ben definiti o diffusi e imprecisi. (7) • (7) Smoller, B. (2003). "Istopatologia e la genetica di linfoma a cellula T cutaneo". Cliniche ematologiche/oncologiche del Nord America. 17:1277-1311
10. • sono situate con preferenza nel tronco e nella radice dei membri. In alcuni casi le lesioni assumono altre forme meno frequenti, come macchie roseoliforme, placche psoriasiformes o eruzioni papulosas e persino vesiculosas, con aspetto eczema, che rendono la micosi un grande simulatore.
11. • un segno di aiuto diagnostico è la persistenza di isolotti riservati di pelle sana al centro delle piastre. Tutte queste lesioni così diverse hanno in comune il prurito intenso, che sta causando escoriazioni secondarie, eczematization o infezioni secondarie.
12. • questa prima fase può durare per diversi anni, e anche decenni, anche se di solito nel corso del tempo gli elementi diventano più numerosi, estendere e convergere tra loro. La durata media dall'inizio dei sintomi alla diagnosi è di circa 6 anni
13. Stadio di piastra inFiltrato. • Questa seconda fase viene gradualmente stabilita con l'aspetto, su lesioni precedenti o su pelle sana, di piastre infiltrate. L'infiltrazione appare spesso sul bordo di alcune piastre, che può anche formare figure anulari o serpinginosas, con centro rosa, depresso, finemente squamosa e bordo sollevato di colore rosso. In altri casi l'infiltrazione è più omogenea, apprezza una placca ben circoscritta. (8) • 8. Rodríguez, M. (2004). "Micosi, una comunicazione di caso". Rivista centro dermatologico pasquale. 13, paragrafo 2, 95-98.
14. placche di Eritematoinfiltradas nella regione gluteal, posizione frequentemente commovente.
15. stadio tumorale. • La terza fase è caratterizzata dalla comparsa di neoformaciones sulla pelle sana, su lesioni non infiltrate o su placche infiltrate. I tumori hanno solitamente una base larga, sono arrotondati o hemiesféricos e la loro dimensione può variare. Queste lesioni possono successivamente ulcerarsi e svilupparsi dovunque, ma principalmente sono situate sul fronte, sulle ascelle, sul collo e sull'inguine. (9) Girardi et al. (9). (2004) "la patogenesi di micosi che si". Giornale della nuova Inghilterra di medicina 350:1978-1988.
16. tumore con ulcerazione sul lato laterale del tronco.
17. • varianti della micosi
18. micosi Anexótropas di essesi • micosi Foliculótropa è la variante di micosi che è descritta il più delle volte. Dal punto di vista clinico, può essere visto: papule follicolari erythematous a volte confluenti, depilazione, alopecia, comedoni, cisti o placche acneiform e placche espinulósicas. In istologia, il linfocitario si infiltra in, situato intorno ai follicoli pilosebaceous, si infiltra in e lo distrugge. (10) • (10) Vergier B, Beylot-Barry m, Beylot C, DeMascarel A, deLaunay m, de Muret A, et al. Linfoma a cellula T cutaneo pilotropic senza mucinosis. UNA variante di micosi di esseri? Gruppo di studio francese dei linfomi cutanei. Arch Dermatol 1996; 132:683-7.
19. • l'infiltrato è costituito da linfociti atipici di piccole o medie dimensioni CD3 +, CD4 +, CD8 −. A volte, una degenerazione mucinosa dei follicoli è associata, che macchiando con la prova Alcian blu. Il epidermotropismo è volubile. La relativa prognosi nelle fasi incipiente sembra più difettosa di nelle forme della micosi classica.
20. • se le ghiandole di sudore eccrine sono influenzate, ci è un colloquio di micosi Siringótropa che, clinicamente, si manifesta in forma di piccole papule specifiche o di placche anhidrósicas.
21. linfoma pagetoid • il vecchio termine "reticolosi pagetoid de Woringer list-Kolopp" dovrebbe essere abbandonato. Questa particolare forma clinica è caratterizzata da una lesione unica, spesso in un membro, sotto forma di placca eritematoescamosa più o meno infiltrato, a volte hiperqueratósica o verrucous, ben definito, formato da un linfocitario molto atipico infiltrarsi e puramente Intraepidermal. • Il derma superficiale è il luogo di un reattivo infiltrato senza cellule atipiche. Il fenotipo è CD3 +, CD4 +, CD8-o CD3 + CD4-, CD8 +. Spesso, CD30 è espresso. • L'evoluzione è molto lenta e la prognosi eccellente. Il trattamento è locale: radioterapia, chemioterapia locale o dermocorticoides. (11) • (11), Steffen C. Ketron-Goodman Disease, Woringer list-Kolopp malattia, e pagetoid reticolosi. Am J Dermatopathol 2005; 27:68 – 85.
22. linfoma pagetoid: piastra di contorno arciforme.
23. Chalazodérmico o linfoma granulomatoso • è una variante molto rara di linfoma T Epidermótropo che dal punto di vista clinico è caratterizzata da placche infiltrate situate nelle grandi pieghe che hanno un aspetto "flaccido" violetto rosso, Rugosa e senza elasticità. • La biopsia mostra un dermohipodérmico infiltrato costituito da piccoli linfociti atipici associati con histiocytes e cellule giganti, così come un elastólisis. L'evoluzione è indolente nella maggior parte dei casi, ma le associazioni sono state descritte con la malattia di Hodgkin o la micosi "classica" di micosi. (12) • [12] Kempf W, Ostrheeren-Michaelis S, Paulli m, Lucioni m, Wechsler J, Audring H, et al. Divertimento granulomatoso di micosi-goides e pelle molle granulomatosa. UNO studio multicentrico • del gruppo di Task Force di linfoma cutaneo dell'organizzazione europea per la ricerca e il trattamento del cancro (EORTC). Arch Dermatol 2008; 144:1609 – 17.
24. Chalazodermia granulomatosa.
25. sindrome di Sézary (SS) • è una variabile di micosi, dove i linfociti neoplastici non si trovano solo nella pelle, ma sono anche osservati nel sangue e in altri siti. • La triade classica è caratterizzata dalla presenza di erythroderma, linfonodi e cellule Sézary circolanti superiori al quindici per cento. • Le cellule Sézary sono definite come linfociti atipici con un nucleo irregolare cerebriform-like. Dal punto di vista istologico, non c'è epidermotropismo. Nella maggior parte dei casi vi è un lieve a moderata infiltrarsi di linfociti nel derma papillare, miscelato con bande di fibre di collagene (13) • (13) Olsen E, Vonderheid E, Pimpinelli N, Willemze R, Kim Y, Knobler R, et al. ReVisioni alla messa in scena e alla classificazione della sindrome di mycosisfungoides e di sezary: una proposta della società internazionale dei linfomi cutanei (ISCL) e della forza di operazione cutanea di linfoma dell'organizzazione europea di ricerca e del trattamento di cancro (EORTC). Sangue 2007; 110:1713 – 22.
26. • la sindrome di Sézary è stata descritta nel 1938 da Albert Sézary e ha associato un adenopatia erythroderma superficiale e la presenza nel sangue di cellule mononucleari mostruose chiamate cellule Sézary.
27. • la sindrome di Sézary (SS), l'espressione leucemica di un linfoma a cellula T cutaneo Eritrodérmico, è un'entità rara del decorso clinico aggressivo e della prognosi difficile. • La sua diagnosi, difficile ed eccezionale, si basa sulla dimostrazione di un impegno neoplastico ematologico per la ricerca nel sangue periferico di linfociti T con caratteristiche morfologiche distintive e la prova di clonabilità da immunoistochimica e Immunogenetica. (14) • (14) Johnson GA, Dewald GW, Strand WR, Winkelmann RK. Studi del cromosoma in 17 pazienti con la sindrome di Sézary. Cancro 1985; 55:2426-33.
28. grandi cellule di nuclei convolutos corrispondenti a cellule Sézary nel sangue periferico
29. • in aggiunta, l'epatomegalia (57% dei casi), alopecia (32%), onicodistrofia (32%), palmoplantare (29%), ectropion con infiammazione oculare secondaria e in forme gravi di facies predatoria può essere trovato. Anche se le SS presenta una personalità clinica propria, differente dal classico MF, è stato presentato tradizionalmente insieme a MF come prototipo di epidermotropo a cellula T cutanea di linfoma. (15) • (15) Trotter, MJ; Whittaker, S.J.: frutteto, G.E.; Smith, N.P.: istopatologia cutanea della sindrome di Sézary: uno studio di 41 casi con un clone a cellula T circolante provato. J cutan Pathol 1997:24:286-291.
30. • Tuttavia, la recente classificazione dei linfomi cutanei primari proposti da EORTC ha incluso le SS nel gruppo dei linfomi cutanei primari aggressivi, con una sopravvivenza di 5 anni di 11%.
31. il consenso ISCL/EORTC pubblicato nell'anno 2007 • • erythroderma. • • Riarrangiamento clonale del recettore a cellula T nel sangue identificato dalla PCR o dal Southern blot. • • Conteggio delle cellule Sézary circolanti almeno 1.000 celle/microL o uno dei seguenti due criteri: –-aumento di CD4 + o CD3 + con rapporto CD4/CD8 > 10. –-CD4 + aumento con fenotipo anormale (CD4 + CD7 rapporto ≥ 40% o CD4 + CD26 ≥ 30%). (16) (16) Olsen E, Vonderheid E, Pimpinelli N, Willemze R, Kim Y, Knobler R, et al. ReVisioni alla messa in scena e ClasFotoféresis extracorporea en síndrome de Sézary-M. Molgó et al Rev Med Chile 2015; 143:1449-1458 1457 articoli della rassegna sification di micosi e della sindrome di Sézary: una proposta della società internazionale per i linfomi cutanei (ISCL) e la forza di operazione cutanea di linfoma dell'organizzazione europea di ricerca e del trattamento di cancro (EORTC). Sangue 2007; 110 (6): 1713-22.
32. sindrome di Sézary. Erythroderma.
33. sindrome di Sézary. Sindrome Sézary plantare di palmoplantare. Onicodistrofia.
34. immunohistochemistry • il profilo usuale delle cellule di MF è: CD2 +, CD3 +, CD4 +, CD5 +, CD7-, CD8-e CD45R0 +. • I casi rari (approssimativamente • 5%) esibiscono un fenotipo A cellula T citotossici (CD3 +, CD4-, CD8 + e CD56-). (17) • (17) Cerroni L, Kerl H. l'uso degli anticorpi monoclonali sulle sezioni della paraffina nella diagnosi dei disordini lymphoproliferative cutanei. Dermatol Clin 1994; 12:219-29.
35. linfociti Epidermótropos atipici, isolati o raggruppati in teak, che predominano nella parte inferiore dell'epidermide e sono caratterizzati da un nucleo ipercromatico di piccole e medie dimensioni. Immunohistochemistry Mostra il relativo T-natura linfocitaria CD3 (+).
36. staging
37. paziente con cerotti e placche (stadio IB/T2B).
38. paziente con progressione della malattia (fase IIB).
39. paziente con erythroderma (stadio SS IVA1).
40. diagnosi
41. evoluzione e proGnosi • la prognosi della micosi è variabile. È collegato con la fase della malattia una volta che la diagnosi è stata confermata, così come il tipo e l'estensione della malattia; Oltre alla presenza o meno di malattie cutanee. • La fase delle piastre senza partecipazione di linfonodo, anima o viscerale, ha una sopravvivenza mediana di più di 5 anni. (18) • (18) Sausville EA, Eddy JL, miglio RW, et al. Messa in scena istopatologica alla diagnosi iniziale della sindrome di micosi e di Sézary. Definizione di tre gruppi prognostici distintivi. Ann Intern Med 1988; 109:372-82.
42. • i pazienti che presentano con un linfonodo o sangue, senza coinvolgimento viscerale o distruzione dell'architettura gangliare, hanno una sopravvivenza media di 5 anni. • Infine, i pazienti che hanno un'invasione viscerale o la distruzione dell'architettura gangliare hanno una sopravvivenza media di due anni e mezzo. (19) • (19) Epstein EH, Levin DL, Croft JD, Lukner MA. Micosi Fun-Goides. Sopravvivenza, caratteristiche prognostiche, risposta alla terapia ed ai risultati autopssy. Medicina 1972; 15:61-72.
43. • la malattia si evolve per anni o addirittura decenni. Il paziente muore solitamente come conseguenza di un'infezione batterica o virale secondaria. Può anche morire dall'invasione o dalla trasformazione del tumore nel linfoma della grande-cellula. Il tasso di emersione di queste trasformazioni varia secondo la serie fra 8% e più di 55%. Questa trasformazione, che può accadere in tutta la fase della malattia, è più frequente il più avanzato il processo è. (20) • (20) Fucsio, Bernardi MA, EM di ferratura. Segni prognostici e la gestione della micosi di micosi. Cancer 1973; 32:1385-95.
44. modalità di trattamento • gli obiettivi di trattamento per la CTCL comprendono la compensazione delle lesioni, cioè la remissione, per mantenere o migliorare la qualità della vita e prolungare la sopravvivenza senza malattia e la sopravvivenza globale [21, 22]. Tuttavia, valutare la risposta al trattamento non è necessariamente semplice. MF è uno stato indolente con una lunga storia naturale e non può estendersi oltre la pelle per molti anni [23]. Questa scoperta ha avuto bisogno dell'uso dei marcatori sostitutivi, quali le misure del carico del tumore descritto da guarito, che può essere usato per valutare gli effetti del trattamento [22]. 21. Van Doorn DR, van Haselen CW, Van Voort Vader PC, et al. Micosi, l'evoluzione della malattia e la prognosi di 309 pazienti olandesi. Arch Dermatol 2000, 136, 504 – 510. 22. P. studi clinici guariti e valutazione di efficacia nella terapia di linfoma a cellula T cutaneo. Ann N e Acad Sci 2001, 941, 155 – 165. 23. Diamandidou E, Cohen PR, Kurzrock R. micosi e sindrome di sezary. Sangue 1996, 88, 2385 – 2409.
45. terapia pelle-diretta • corticosteroidi topici • chemioterapia topica – senape d'attualità (HN2), – BCNU topica (carmustina), – bexarotene • raggi ultravioletti UVB • fotochemioterapia – psoralen + ultravioletto A (PUVA) • raggi UV UVA • Terapia totale del fascio elettronico della pelle (TSEB), • irradiazione superficiale di raggi X.
46. corticosteroidi topici • sono in grado di indurre apoptosi sulla maggior parte dei linfociti neoplastici della tegumento cutanea e diminuire il numero di cellule di Langerhans, che interferisce con la stimolazione delle cellule neoplastiche. • In pazienti T1-stage, 63% ha mostrato la remissione completa (RC) e il 31% di remissione parziale (RP), mentre in T2 25% ha raggiunto RC e 57% RP. (24) • (24) Zackheim HS, Kashani-SA, Smita A. steroidi topici per micosi. Experiencia de 79 pazienti. Arch Dermatol 1998; 134:949-54.
47. • i corticosteroidi topici possono essere usati per trattare le lesioni cutanee individuali e sono disponibili come lozioni, creme o unguenti. • Può essere utile nelle fasi iniziali, ma di solito la risposta è incompleta e di breve durata
48. Mechlorethamina d'attualità (senape dell'azoto) • Sebbene il suo meccanismo di azione non sia noto, quando viene somministrato per via sistemica agisce come un agente alchilante con effetto antimitotico, ma la sua attività topica sembra mediata da meccanismi immunitari o da Interazione con le cellule di Langerhans • nella solita guida clinica inizialmente applicata giornalmente per ottenere la liquidazione delle lesioni (tra 3-6 mesi con la soluzione e 6-12 mesi con l'unguento) (25) • (25) Kim, Martinez G, vita quotidiana A, Hoppe RT. Senape d'attualità dell'azoto nell'amministrazione di micosi di cacosis: aggiornamento dell'esperienza della Stanford. Arch Dermatol 2003; 139:165-73.
49. • la probabilità segnalata di reazioni di ipersensibilità varia da meno di 10% a 37%, anche se sono meno probabili con la formulazione dell'unguento. La terapia continua solitamente per 6 mesi dopo la diminuzione nelle lesioni cutanee. • È stato inoltre riferito che la HN2 induce la repigmentazione in MF lesioni inpigmentate • il tasso di risposta completo varia tra 50-75% per la fase T1y del 25-50% per T2
50. carmustina topica • l'applicazione topica è fatta con una soluzione di 10 mg di B disciolto in 60 ml di alcol al 95%. Alternativamente, un unguento di 20-40% può essere usato. La maggior parte dei pazienti avvertono un certo grado di eritema che a volte è seguito da Telangiestasias. • La depressione del midollo osseo è un raro effetto collaterale. (26) • (26) Zackheim HS, Epstein EH, Crain WR. Carmustina d'attualità (BCNU) per linfoma a cellula T cutaneo: un'esperienza di 15 anni in 143 pazienti. J Am Acad Dermatol 1990; 22:802-10.
51. • si applica una volta al giorno in tutta la superficie cutanea (rispettando viso, mani, genitali e pieghe) o solo nelle zone colpite. Con la soluzione ha ottenuto 86% delle risposte complete in pazienti con la fase T1 e 48% per i casi con la fase T2 • può essere usato come alternativa in pazienti allergici alla senape dell'azoto, • anche se la loro disponibilità è inoltre minima.
52. bexarotene gel • è un nuovo retinóide topico (' rexinoid ') provoca apoptosi di linee T con legame al suo recettore affine RXR-α, RAR-α, proteina Antiapoptótica, survivina e attivazione caspasi – 3. • In uno studio di fase I/II, 42 dei 67 pazienti affetti da malattia di IA-IIA stage hanno ottenuto almeno una risposta parziale (RP, P50 Improvement%) e il 21% dei pazienti ha ottenuto una risposta completa sulla base della valutazione complessiva della partecipazione cutanea con reSPEC al valore baseline. • Bexarotene gel è generalmente ben tollerato, con effetti collaterali limitati al sito di applicazione. (27) • (27) Breneman D, Duvic M, Martin a et al. Trattamento a lungo termine dei pazienti con linfoma a cellula T cutaneo della fase precoce con il gel bexarotene 1%. Poster 229. sessantesimo incontro annuale dell'Accademia americana di Dermatologia; 22-27 febbraio 2002; New Orleans (LA).
53. Imiquimod • Imiquimod agisce stimolando TLR7 con conseguente rilascio di citochine e reazione infiammatoria. La produzione di interferone alfa aumenta e la molecola anti-apoptotica BCL-2 è soppressa. Gli studi hanno mostrato l'assunzione di cellule dendritiche, cellule T CD8 + e cellule Natural Killer. La patogenesi di linfoma a cellula T cutaneo sta delucidando dagli studi genetici e molecolari e comprende le alterazioni nella via BCL-2. (28) • (28) Chine KR, Junkins-Hopkins JM, Torre AH. Trattamento della fase IA a cellula T cutanea 96 Med cutan iber Lat am 2003; 31 (2): 75-100 28 Moreno-Ramírez D., et al. Diagnosi e trattamento dei linfomi a cellula T cutanei primari 29 Med cutan iber Lat am 2003; 31 (2): 75-100 Moreno-Ramírez D., et al. Diagnosi e trattamento del linfoma a cellula T cutaneo primario di linfomi con l'applicazione d'attualità del modificatore di risposta immunitaria Imiquimod. Arch Dermatol 2002; 138:1137-9.
54. • dà un tasso di risposta globale al imiquimod di 80% (risposta completa in 9 di 20 pazienti [45%], risposta parziale in 7/20 [35%]) senza risposta in 4/20 (20%).
55. fototerapia • la fototerapia, in una qualsiasi delle sue modalità, è considerata la prima linea di trattamento nelle prime fasi dell'MF. • La radiazione ultravioletta, dall'apoptosi delle cellule T che induce, è una modalità efficace e ben tollerata nelle fasi iniziali, sia in monoterapia che combinata con altre modalità.
56. • in contrasto con l'UVA, l'uso di UVB non richiede l'ingestione di psoralen. UVB può anche presentare un rischio più basso di carcinogenesi cutaneo che la terapia PUVA, ma può essere meno efficace in pazienti con pelle scura. • UNO studio retrospettivo di 56 pazienti con stadio precoce MF (fase 1a e 1b) ha suggerito che la banda stretta UVB sono almeno altrettanto efficaci, se non di più, di PUVA in termini di risposta e intervallo senza recidiva. Banda stretta UVB sembra essere un efficace trattamento per la fase iniziale MF, con vantaggi rispetto a banda larga e PUVA UVB. (29) • (29) Hofer A, Cerroni L, Kerl H, Wolf P. stretta (311-Nm) terapia UV-B per il piccolo parapsoriasis della piastra e micosi della presto-fase. Arch Dermatol 1999; 135:1377-80. UVB-fascia stretta (UVB-BE)
57. ultravioletto A Plus psoralen (PUVA) • ha dimostrato i risultati più spettacolari, più efficacemente di UVB, e quindi dovrebbe essere la prima scelta quando abbiamo bisogno di fototerapia intensiva in pazienti con stadio precoce MF. L'uso di PUVA realizza risposte complete nel 74% al 90% dei pazienti per serie, con risposte globali del 95% e di solito lunghi periodi privi di malattia (fino a 43 mesi). (30) • (30) Herrmann JJ, Roenigk HH, fretta a et al. Trattamento della micosi micosi con la fotochemioterapia (PUVA): follow-up a lungo termine. J Am Acad Dermatol 1995; 33:234-42.
58. • come nelle altre indicazioni di PUVAterapia la linea guida di somministrazione di psoralen consiste in una dose di 0,5-6mg/kg di 8-Metoxipsoraleno 1 ora prima dell'esposizione alla dose calcolata di uva.
59.8.8. Radioterapia superficiale • la radioterapia superficiale e localizzata fornisce un trattamento palliativo efficace per le singole lesioni. Le dosi utilizzate hanno variato da 10 a 30 GY e possono essere frazionate • la radioterapia locale è stata utilizzata anche nei casi di "Unilesional" MF con risultati straordinari. (31) • (31) Izu R, Díaz-Ramón JL, Díaz-Pérez JL. Linfomi cutanei della T. micosi di micosi. Sindrome di Sézary. Diagnosi. Studio di estensione. Trattamento. Monogr Dermatol 2001; 14:149-62
60. terapie sistemiche • terapie sistemiche includono i seguenti: • chemioterapia • modificatori di risposta biologica – interferone (IFN) – A – retinoidi – Rexinoids – diftitox diftitox • immunoterapia – alemtuzumab • trapianto di midollo osseo • Immunoterapia extracorporea (ECP).
61. chemioterapia • la chemioterapia nel trattamento di MF dovrebbe essere riservata per le fasi avanzate della malattia, poiché nelle fasi iniziali non ha efficacia più grande che i trattamenti conservatori. Virtualmente tutti gli agenti QUIMIOTERAPICOS utilizzati per i linfomi sistematici sono stati applicati nel LF avanzato: agenti d'alchilazione, methotrexate (MTX), cisplatin, Etopoxido, bleomicina, vinblastina, ciclofosfamide... Non è chiaro che nessuno è superiore e di solito le risposte sono di breve durata.
62. polichemioterapia • gli studi più favorevoli con i regimi classici di polichemioterapia, CHOP (ciclofosfoammide, doxorubicina, vincristine e prednisone) e COMP (ciclofosfoammide, vincristine, methotrexate e prednisone) hanno dimostrato risposte complete rispettivamente del 23% e del 57% con durata media di rinvio tra 6 e 12 mesi. (32) • (32) Fierro MT, Quaglino p, Savoia P et al. Polichemioterapia sistematica nel trattamento dei linfomi cutanei primari: uno studio clinico di follow-up di 81 pazienti curati con il COP o il CHOP. Linfoma 1998 di Leuk; 31:583-8.
63. methotrexate • la gestione settimanale delle singole dosi tra 5 e 125mg ha ottenuto risposte complete del 41% in MF erythrodermic, con una risposta parziale del 17%. In SS sono descritti i tassi di risposta completa e parziale del 41% e 35% rispettivamente, con una sopravvivenza media di 100 mesi, risultati equivalenti a quelli ottenuti da photopheresis. In questo caso, il miglioramento clinico è stato accompagnato da una diminuzione nelle cellule Sézary circolanti. A dosi di 50-100mg/SEM. Inoltre è stato dimostrato efficace in MF in fase tumorale. (33) • (33) Zackheim HS, Kashani-Knowt M, Hwang ST. Methotrexate della basso-dose per trattare linfoma a cellula T cutaneo erythrodermic: risultati in ventinove pazienti. J Am Acad Dermatol 1996; 34:626-31.
64. gemcitabina • è un nuovo pirimidina analogico valutato per la sua bassa tossicità e dosaggio semplice, come è preso una volta alla settimana per 3 settimane consecutive ogni mese. Gli unici dati favorevoli in termini di uso nel linfoma cutaneo viene da uno studio che include 30 MF precedentemente trattati in T3-4 stage, in cui otteniamo risposte globali del 70% con una risposta completa del 10% e con effetti negativi minimi. (34) • (34) Zinzani PL, Baliva G, Magagnoli M et al. Trattamento di gemcitabina in linfoma a cellula T cutaneo pretrattato: esperienza in 44 pazienti. J Clin Oncol 2000; 18:2603-6.
65. l'interferone (IFN) – α • è usato come monoterapia nelle dosi sottocutanee (anche può essere usato intramuscolare o intralesionale) di 3-20 milioni o giornalmente, 3 giorni alla settimana, con la buona risposta (dose-dipendente) particolarmente nelle fasi iniziali (tasso di RG Intorno al 70%) o in combinazione con altre terapie come PUVA (sembra l'associazione più efficace), retinoidi o analoghi della purina (fludarabine) con beneficio apparente (studi mancanti che li confronta con IFN-solo). (35) • (35) Olsen E, Bunn PA. Interferone nel trattamento di linfoma a cellula T cutaneo. Hematol Oncol Clin North am 1995; 9:1089-107.
66. • l'IFN-α sembra agire attraverso una serie di meccanismi diversi, compresa la regolazione del ciclo cellulare, la soppressione dell'oncogene e la modulazione dell'adesione cellulare. • Sono state utilizzate diverse dosi di trattamento, che vanno da 3 milioni unità (MU) tre volte alla settimana a 36 Mu al giorno, anche se la pratica corrente è quello di iniziare a 3 MU/giorno e, se tollerato, aumentare a circa 15 MU/giorno .3 • effetti collaterali includono Trans Miniere elevate, leucopenia e trompocitopenia. (36) • (36) Ross C, Tingsgaard P, Jorgensen H ed altri. Trattamento dell'interferone di linfoma a cellula T cutaneo. EUR J Haematol 1993; 51:63-72.
67. retinoidi • i retinoidi sono derivati dalla vitamina A che sembrano modulare la proliferazione cellulare e la differenziazione in diversi tumori. In MF, questi effetti si estendono a cellule epiteliali e possibilmente Inmunorregulación di pelle mononucleare si infiltra. • In studi in vitro, gli acidi 13-cis-retinoico hanno indotto la differenziazione delle cellule, l'apoptosi e la frammentazione del DNA in linee T-Cell sensibili. I retinoidi presentano anche proprietà immunoadiuvanti. (37) • (37) Cheng al, su IJ, Chen CC, ed altri. Uso degli acidi retinoici nel trattamento di linfoma a cellula T periferico: uno studio pilota. J Clin Oncol 1994, 12, 1185 – 1192.
68. • i retinoidi comunemente utilizzati sono acitretin e isotretinoina; Le dosi iniziali tipiche sono 25-50 mg/giorno e 1 mg/kg/die, rispettivamente. Acitretin è un metabolita di etretinate, che è stato anche usato come terapia per MF. • I Retinocitos sono altamente teratogeni. • L'effetto collaterale più frequentemente osservato è l'essiccazione della pelle e delle membrane mucose, anche se i livelli di trigliceridi elevati sono anche un evento frequente
69. Rexinoides • i recettori retinoidi X (-RXRs) sono una seconda famiglia di recettori nucleari che si legano anche a derivati di acido retinoico, anche se differiscono strutturalmente e funzionalmente dal RAR. La specificità del ligando di queste famiglie di recettori è anche diversa. • Bexarotene è altamente selettiva per RXR ed è stato il primo ' rexinoide ' a subire lo sviluppo clinico. • Il farmaco ha ricevuto l'approvazione dell'EMEA in Europa per il trattamento delle manifestazioni cutanee in CTCL avanzato. • Studi in vitro hanno dimostrato che la bexarotene può inibire la crescita nelle linee cellulari tumorali e causare una regressione in vivo del tumore nei modelli animali: il farmaco stimola anche l'apoptosi. (37) • (37) Tonetto R, Ward S, Apisarnthanarax N, et al. Ottimizzazione della terapia di bexarotene per linfoma a cellula T cutaneo. J Am Acad Dermatol 2002, 47, 672 – 684.
70. • bexarotene è somministrato di solito a 300 mg/m2/giorno e il trattamento è continuato a tempo indeterminato in pazienti di risposta. Bexarotene causa l'ipotiroidismo centrale severo con l'alta frequenza, connessa con le forti riduzioni nelle concentrazioni nel siero dell'ormone di stimolazione della tiroide e della tiroxina. Durante il trattamento, i pazienti devono essere controllati per la funzione tiroidea e per ipertrigliceridemia.
71. diftitox diftitox • diftitox diftitox è una proteina di fusione ricombinante che comprende frammenti di tossina di difterite e di interleukin (IL)-2 sequenze. • Diftitox diftitox interagisce selettivamente con il recettore IL-2 di alta affinità (IL2R), con conseguente internalizzazione del resto della tossina della difterite, inibizione della sintesi proteica e morte cellulare. (38) • (38) Olsen E, Duvic M, Frankel A, et al. Prova cruciale di fase III di due livelli della dose di diftitox diftitox per il trattamento di linfoma a cellula T cutaneo. J Clin Oncol 2001, 19, 376 – 388.
72. • le sperimentazioni cliniche hanno sviluppato una sindrome di "perdita vascolare" caratterizzata dalla presenza di due o più delle seguenti: ipotensione, edema, hypoalbuminemia. • Denileuchina diftitox deve essere evitato in pazienti con ipertensione mal controllata, scompenso cardiaco, insufficienza renale o epatica. • Inoltre, la prevalenza di anticorpi contro le tossine della difterite o denileuchina diftitox è aumentata dal 40% della linea di base a quasi il 100% dopo due cicli. Non ci era rapporto apparente fra la presenza di anticorpi e la probabilità della risposta.
73. alemtuzumab • è un anticorpo monoclonale umanizzato diretto contro la glicoproteina CD52 espressa sulla superficie dei linfociti T e B, delle cellule NK e, in misura minore, dei monociti e dei macrofagi. Il relativo meccanismo di azione, è effettuato da lisi cellulare diretta mediata dal complemento ed anche da citotossicità anticorpo-dipendente e da apoptosis. Nel 2003, è stata dimostrata la sua utilità nel trattamento di 22 pazienti con pre-trattati MF/SS, la maggior parte in stadi avanzati (86% ≥ fase III e 36% con sintomi B) e in cattive condizioni generali. Il tasso di RG ottenuto è stato 55% (32% CR) e la durata media è stata di 12 mesi. (39) • (39) Kennedy GA, Seymour JF, Wolf M, et al. Trattamento dei pazienti con le micosi avanzate di micosi e la sindrome di Sezary con alemtuzumab. EUR J Haematol 2003, 71, 250 – 256.
74. • alemtuzumab è somministrato di solito ad una dose di 30 mg per via endovenosa tre volte alla settimana, dopo una fase iniziale di dose aumentata, fino a 12 in studi condotti in pazienti con MF/SS fino ad oggi, gli eventi avversi comuni sono stati Infezioni opportunistiche e neutropenia, che può essere grave. • Recentemente, Lenihan e colleghi hanno suggerito che l'ipertossicità grave può essere una complicazione del trattamento con alemtuzumab in MF/SS.
75. Zanolimumab. • È un altro anticorpo monoclonale diretto contro il recettore CD4 espresso nei linfociti T e nei macrofagi. • InterFerisce con l'attivazione delle cellule T impedendo l'interazione di CD4 con molecole di classe II del complesso istocompatibilità maggiore e produce anche la lisi cellulare per la citotossicità mediata da anticorpi e non per complemento come alemtuzumab. • Zanolimumab ha dimostrato la sua efficacia in 2 studi multicentrici fase II 78 su 47 pazienti con CTCL intensamente pretrattato, persistente e refrattario (38 MF e 9 SS). (40) (40) undin J, Hagberg H, Repp R, ed altri. Studio di fase 2 di Zanolimumab (anticorpo monoclonale anti-CD52) in pazienti con la sindrome avanzata di micosi/Sezary. Sangue 2003; 101:4267-4272.
76. fotoimmunoterapia extracorporea • l'uso di ECP è stato segnalato per la prima volta nel 1987 da esposto e colleghi. In questa procedura, i leucociti di anima periferica sono raccolti, mescolati con 8MOP (Metoxipsoraleno), esposti alle radiazioni UV ed allora sono ritornati al paziente. Negli studi precedenti, il 8MOP orale è stato amministrato, ma questa pratica ora è stata sostituita da una miscela ex vivo di 8MOP prima dell'amministrazione UV. (41) • (41) guarito P, Pérez M, Christensen I et al. Terapia di photopheresis di linfoma a cellula T cutaneo: l'esperienza di ospedale di Yale-New Haven. Yale Biol Med 1989; 62:629-38
77. • la procedura è stata descritta in dettaglio da Knobler e Jantschitsch. Il ECP è effettuato solitamente in due giorni successivi ogni 4 settimane. Il programma è continuato solitamente fino a 6 mesi per valutare la risposta: • la terapia di manutenzione è adattata secondo il corso della malattia. • In generale, ECP è ben tollerato, anche se i pazienti con una storia di malattie cardiache richiedono un attento monitoraggio dovuto al cambiamento dei volumi di fluido.
78. trapianto di cellule precursori • i pazienti necessitano di un ciclo di chemioterapia mieloablativa o di combinazione di chemioterapia e radioterapia prima dell'infusione delle cellule staminali, con il rischio di infezioni opportunistiche che esso comporta, soprattutto in UNA condizione in cui la barriera cutanea è compromessa. D'altra parte, il trapianto autologous non ha indicato le remissioni durature in pazienti con CTCL. (42) • (42) Manteiga E, del Colt E, Polo M, López I. anticipi nel terapeutico dei linfomi cutanei. Rev Cancer (Madrid) 2000; 14:28-37.
79. • il trapianto allogeneic delle cellule progenitrici ha lo stesso problema, ma evita la contaminazione del trapianto da parte delle cellule neoplastiche. L'efficacia di questa modalità è parzialmente mediata dalla risposta dell'innesto-contro-ospite che induce. Il trapianto allogeneic può realizzare le risposte durevoli con i cicli meno aggressivi di chemioterapia, essendo proposto da alcuni autori come l'unica opzione curativa per i pazienti con MF. (43) • (43) Burt RK, Guitart J, Traynor a ed altri. Trapianto ematopoietico allogeneic della cellula formativa per i micosi evoluti, la prova di un effetto dell'innesto-contro-tumore. Bon
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